Khi tai nạn lao động xảy ra, điều cần thiết là phải phân tích nguyên nhân gây ra tai nạn lao động để có biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa. Cây Nguyên nhân là một công cụ được tạo ra cho mục đích này.
Cây nguyên nhân là gì?
Đây là một cách tiếp cận được INRS phát triển vào những năm 1970, mục đích của nó là làm nổi bật tất cả các nguyên nhân bắt nguồn của một tai nạn tại nơi làm việc.
Tính hữu ích của công cụ này
Được thể hiện dưới dạng đồ họa, cây nguyên nhân giúp chúng ta có thể hiểu được hoàn cảnh đã gây ra tai nạn (hoặc sự cố). Phương tiện này đặc biệt hữu ích để làm nổi bật và hiểu sự kết hợp phức tạp của các sự kiện.
Nó cung cấp một khuôn khổ khách quan để giúp các bên liên quan lùi lại một bước và xây dựng một chẩn đoán tình hình.
Nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tích các nguyên nhân và cho phép thực hiện các biện pháp phòng ngừa hiệu quả để ngăn chặn sự việc đáng tiếc, thậm chí là kịch tính tái diễn.
Cuối cùng, công việc tiến hành nghiên cứu các nguyên nhân có thể làm nổi bật các yếu tố gây ra tai nạn có thể gây ra các sự kiện khác ngoài trường hợp đã nghiên cứu. Ví dụ: tình trạng thiếu đào tạo liên tục về các điểm an toàn cơ bản trong hội thảo.
Công cụ này có thể được sử dụng cho các mục đích khác, đặc biệt là trong việc giải quyết vấn đề
Phương pháp phát triển cây nguyên nhân
-
Thiết lập nhóm làm việc
Mục tiêu là xây dựng một nhóm bao gồm những người có liên quan đến vụ tai nạn, những người khác có kỹ năng hữu ích để phân tích sự kiện và cuối cùng là người ra quyết định thực hiện các biện pháp cần thiết. Quan trọng: nên bắt đầu phân tích càng sớm càng tốt sau khi tai nạn xảy ra.
-
Thu thập các sự kiện
Bước đầu tiên là liệt kê các sự kiện. Chúng có 2 loại:
- - các quan sát được thực hiện tại hiện trường vụ tai nạn và môi trường làm việc
- - phản hồi từ những người liên quan trực tiếp hay không : cấp trên thứ bậc, đồng nghiệp, nhân chứng, các bộ phận liên quan… Nếu cần, hãy đặt câu hỏi về các hồ sơ khác nhau, vì tùy thuộc vào độ nhạy cảm của họ, một số sẽ xem xét khía cạnh kỹ thuật, một số khác là con người, v.v.
Trong cả hai trường hợp, cần phải bám vào những sự thật khó và các mục tiêu chứ không phải ý kiến, nhận định hoặc đánh giá khác phát sinh từ đánh giá hoặc diễn giải cá nhân.
Các phương pháp giúp thu thập
1 - Phương pháp ITAMAMI - Sự thật cần tìm kiếm 5 loại mối quan tâm:
- tôi : cá nhân - nạn nhân: kỹ năng, hồ sơ, trạng thái tâm lý của họ - v.v. - AI ?
- CỦA BẠN - nhiệm vụ - đặc điểm của nhiệm vụ - Cái gì?
- CỦA TÔI - vật liệu được sử dụng - Với cái gì?
- MID - môi trường - nơi làm việc, địa điểm, v.v. Ở đâu ?
Một biến thể tồn tại bằng cách chia TA thành Nhiệm vụ T và Hoạt động A: thứ nhất là mục tiêu và thứ hai là cách thức thực hiện nhiệm vụ.
2 - Sơ đồ Ishikawa , đặc biệt là với phiên bản 5M - một phiên bản cổ điển cho nghiên cứu nguyên nhân gốc rễ.
3 - 5 lý do : để phân tích nguyên nhân và khám phá những con đường mới để khám phá.
Ngoài ra, có thể sử dụng 2 công cụ chuyển ngang khác với các phương pháp sau:
- - động não để khuyến khích sự sáng tạo
- - lập sơ đồ tư duy để hình dung thông tin
Tuy nhiên, đừng cố gắng đặt mua những món đồ mà bạn đang sở hữu ngay bây giờ. Mục tiêu của giai đoạn này là thu thập càng nhiều thông tin càng tốt để không quên bất cứ thứ gì. Xem nguyên tắc MECE (Loại trừ lẫn nhau, Đều hết mức).
Sử dụng từ vựng đơn giản và ngắn gọn để mô tả thực tế. Mọi người nên hiểu một cách dễ dàng, bất kể nghề nghiệp hay chuyên môn của họ.
Lưu ý: điều cần thiết là thu thập dữ liệu thực tế này càng nhanh càng tốt sau khi xảy ra tai nạn.
-
Xây dựng cây nguyên nhân
Sau khi có tất cả các dữ kiện trong tay, đã đến lúc chuyển sang việc xây dựng sơ đồ đồ họa. Phương pháp này dựa trên việc đặt câu hỏi lặp đi lặp lại để đi ngược lại từ hậu quả (tai nạn) đến nguyên nhân.
Để làm điều này, lưu ý ở bên phải sự thật cuối cùng , sau đó tự hỏi bản thân những câu hỏi này và viết ra câu trả lời bắt đầu từ bên trái. Đây là những sự kiện tiền nghiệm.
- Điều gì đã xảy ra để điều này xảy ra?
- Điều này có đủ để giải thích thực tế không?
Và làm tương tự cho mỗi thực tế.
Thí dụ :
Vụ tai nạn: Alain bị xe nâng đâm
Điều gì đã xảy ra để điều này xảy ra?
1 - 1: Alain có mặt trong khu vực dỡ hàng của xe tải
- Điều này có đủ để giải thích thực tế không?
Không : Nó đã làm gì khác để làm cho điều này xảy ra?
1- 2: Ánh sáng khu vực bị lỗi
- Điều này có đủ để giải thích thực tế không?
Không : Nó đã làm gì khác để làm cho điều này xảy ra?
1 - 3: Đó là một tấm pallet ngăn người lái xe nhìn thấy Alain
…
Sau đó lấy từng dữ kiện từ cấp trước và sử dụng cùng một câu hỏi
1 - 1: Alain có mặt trong khu vực dỡ hàng của xe tải
Điều gì đã xảy ra để điều này xảy ra?
1 - 1 - 1 : Quyền truy cập vào các văn phòng dịch vụ hậu cần được thay đổi
- Điều này có đủ để giải thích thực tế không?
Không : Nó đã làm gì khác để làm cho điều này xảy ra?
1 - 1- 2 : Rằng không có biển cảnh báo nguy hiểm gần khu vực dỡ hàng
Vân vân.
Tiến hành theo cách tương tự cho các cấp độ sau
Các loại liên kết
Chúng ta hãy xem xét bản chất của các liên kết kết nối 2 hoặc nhiều sự kiện:
- - sự nối tiếp: khi một hoạt động phụ thuộc vào một và chỉ một hoạt động khác
- - sự liên kết: khi một sự kiện xảy ra bởi sự kết hợp của một số sự kiện tiền nghiệm khác
- - rời rạc: khi một dữ kiện tiền nghiệm đơn lẻ tạo ra một số hậu quả khác nhau
